Екатеринбург. В послеоперационной палате Центра детской онкологии и гематологии
Согласно данным от января 2015 года, заболеваемость раком у российских детей в возрасте до 15 лет составляет 120 случаев на 1 млн человек в год. Хотя показатель вырос за последние 15 лет, это, как утверждает главный детский онколог России Владимир Поляков, отражает не увеличение количества заболеваний, а улучшение выявляемости: родители раньше стали обращаться к врачам, и, главное, улучшилась диагностика* * ** Интервью от 25.05.2015 г. см. здесь . В развитых странах детские онкологические заболевания составляют от 110 случаев на 1 млн в Японии, до 165 на 1 млн — в США. В большинстве развитых стран детская онкология занимает второе место среди причин детской смертности (на первом месте обычно стоят травмы и несчастные случаи).
Детский рак — это очень разнородная группа болезней, причем спектр заболеваний у детей резко отличается от взрослой онкологии. Примерно 30% детских раковых заболеваний приходится на болезнь крови, острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), он проявляется обычно в возрасте одного-двух лет. Еще одна треть — заболевания нервной системы: астроцитомы (опухоли головного мозга) и нейробластомы (опухоли периферических нервов). Затем по распространенности следуют еще одна болезнь кроветворной системы — острый миелоидный лейкоз (15–20%) — и ряд более редких заболеваний.
Бракованные гены
Примерно 5–10% детских онкологических заболеваний связаны с несколькими известными генами предрасположенности. Например, 3% больных детей в США страдают ретинобластомой, редкой болезнью глаз, которая вызывается одним дефектным геном (в России нет полной статистики таких больных). Часть детей наследует этот ген от родителей, а у остальных он мутирует в процессе развития плода. Эта мутация поражает один или оба глаза, и при своевременной диагностике достигается практически 100-процентное излечение, хотя зрение удается сохранить не всегда.
Другой относительно распространенный генетический фактор риска — синдром Дауна, который значительно увеличивает вероятность всех злокачественных заболеваний, в том числе и детских. В частности, вероятность ОЛЛ увеличивается в 50 раз в возрасте до 5 лет и в 10 раз в последующие 10 лет. Но в силу относительной редкости синдрома Дауна на таких детей приходится всего 2–3% всех детских лейкозов.
Традиционный метод исследования вклада генетических факторов в развитие тех или иных заболеваний — определение их встречаемости в парах однояйцевых близнецов. Вероятность заболевания у обоих близнецов различается в разных исследованиях, но обычно не превышает 40%. У других близких родственников заболевших детей вероятность раковых заболеваний мало отличается от средней: скажем, у родных братьев и сестер она повышена не более, чем в 2-3 раза.
Еще один подход к изучению роли генетических факторов и вклада наследственности — сравнение заболеваемости в различных этнических группах. Например, в США при средней общей заболеваемости 165 случаев в год на миллион наблюдаются заметные различиях между этническими группами: 120 среди афро-американцев и 173 среди белых.
Современные технологии расшифровки генома и экзома (т. е. совокупности работающих генов) наверняка помогут в поиске новых генов предрасположенности к детскому раку. Пока же можно говорить, что при большинстве детских онкологических заболеваний генетическая предрасположенность оказывает очень ограниченное влияние.
Цивилизационные риски
Научно доказанных факторов негативного воздействия окружающей среды немного. Основной твердо установленный фактор риска — радиоактивное облучение матери во время беременности (рентген)* * Stewart A., Kneale G.W. Radiation dose effects in relation to obstetric x-rays and childhood cancers. Lancet. 1970; 1(7658):1185-8. . Однако сейчас дозы излучения, которые используются при обычном рентгене, на один-два порядка меньше, чем это было в 1943–1965 годах, когда делалось исследование, и не представляют такой опасности. Значительно опаснее компьютерная томография: для нее необходимы дозы в 10–20 раз больше, чем для рентгена в 1970 году, и использование ее во время беременности практически исключено.
Чернобыльская катастрофа 1986 года позволила собрать обширные статистические данные о влиянии радиоактивного загрязнения на частоту злокачественных заболеваний, в том числе у детей. Главным последствием загрязнения стало увеличение частоты рака щитовидной железы (до 30–100 раз) из-за накопления в ней радиоактивного изотопа йода* * Williams D. Cancer after nuclear fallout: lessons from the Chernobyl accident. Nat. Rev. Cancer. 2002; 2(7):543-9. . Частота других онкологических заболеваний у детей оставалась в пределах обычных статистических колебаний.
Вопрос о других факторах окружающей среды, увеличивающих риск детских злокачественных заболеваний, противоречив — результаты, как правило, находятся на грани статистической достоверности. Например, контакт матери до и во время беременности с пестицидами несколько повышает вероятность лимфомы у ребенка, но не влияет на другие раковые заболевания. Гербициды и выхлопные газы дизельных двигателей могут сказываться на общую заболеваемость раком у детей, но подтвержденных результатов пока нет. Но в ряде работ неожиданно выяснилось, что еще одним фактором риска для возникновения онкологических заболеваний у детей может быть как недостаточный, так и избыточный вес новорожденных. В частности, риск острого лимфобластного лейкоза, опухолей центральной нервной системы и других новообразований увеличивается с увеличением веса новорожденного. Одно из возможных объяснений этого факта состоит в том, что такие дети дольше подвергаются действию гормона роста. С другой стороны, риск опухоли печени заметно увеличивается при уменьшении веса новорожденного. Но эти наблюдения требуют убедительного объяснения, чтобы стать основой для профилактических мер.
Еще один фактор риска — общая ослабленность иммунной системы матери и ребенка. На этом фоне происходит заражение канцерогенными вирусами HHV-8 (один из вирусов герпеса), гепатита В, саркомы Капоши, лимфомы Бёркитта. Некоторые из этих вирусов широко распространены у совершенно здоровых людей и вызывают рак только при ослабленном иммунитете.
Что показывают цифры
В прошлом статистические данные показывали, что число детских злокачественных заболеваний растет, но это объяснялось радикальным улучшением диагностики: например, в конце 1980-х годов использование МРТ (магнито-резонансная томография) резко повысило частоту выявления опухолей мозга. В настоящее время прорывы в методах диагностики редки, и статистика детских онкологических заболеваний в развитых странах скорее отражает реальное положение вещей.
Одна из важных работ по динамике заболеваемости раком среди детей была выполнена в Великобритании. Она четко показывает, что каждое увеличение заболеваемости в 1966–2005 годах было связано с новыми методами диагностики и улучшением регистрации заболевших детей, включая всеобщую обязательную регистрацию, введенную в стране в 1993 году* * M.E. Kroll, L.M., Carpenter, M.F.G. Murphy, C.A. Stiller. Effects of changes in diagnosis and registration on time trends in recorded childhood cancer incidence in Great Britain. B.J. Cancer. 2012 Sep 25; 107(7): 1159–1162. . В другой работе исследовалась заболеваемость в США за последние 20 лет: рост заболеваемости составлял 0,7% в год, но результат не достиг статистической достоверности. В Японии начиная с 1990-х годов заболеваемость несколько снижается. В то же время по неизвестным причинам меняется спектр детских злокачественных заболеваний: в США растет доля болезней кроветворной системы и падает доля заболеваний нервной системы, в Японии — наоборот* * Limin Yang and Junichiro Fujimoto. Childhood cancer mortality in Japan, 1980–2013. BMC Cancer 2015:15:446. . Как бы то ни было, достоверных данных, свидетельствующих о росте детских онкологических заболеваний, в странах с надежной системой учета нет.
К сожалению, статистика заболеваемости в России представляется недостаточно полной. В частности, дети, больные ОЛЛ очень часто умирают от сопутствующих инфекций, и в результате их первичный диагноз нигде не регистрируется. О ненадежности российской статистики свидетельствует, в частности, существенный разброс данных по регионам* * Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. Под ред. М.И. Давыдова и Е.М. Аксель. Издательская группа РОНЦ, 2014. .
Бюджет во спасение
Онкологические заболевания у детей развиваются намного быстрее и агрессивнее, чем у взрослых, главное условие успешного лечения — ранняя диагностика. К сожалению, в России в 2012 году 77% детей поступали в специализированные центры на поздних стадиях заболевания. В большинстве случаев это результат неподготовленности участковых врачей: детский терапевт общего профиля часто даже не задается вопросом, почему ребенок «все время болеет», и не бьет тревогу.
Лечение детских онкологических заболеваний включает сложные протоколы химиотерапии, облучения, использование поддерживающих препаратов, иногда требует пересадки костного мозга, а в случае опухолей — хирургического вмешательства. Это очень дорогое направление медицины. Вряд ли ситуация улучшилась после закрытия в прошлом году Федеральной национальной онкологической программы и сокращения на 30% бюджетных расходов на здравоохранение* * Дарья Бурлакова. Госпрограмма по борьбе с онкологией не будет продолжена. 14 ноября 2014 . А ведь в России в 2012 году (последний год, для которого доступна статистика) прошло лечение от рака всего 1283 ребенка! Стандартным критерием оценки эффективности лечения онкологических заболеваний является 5-летнее выживание. В Германии, Японии, США общая выживаемость достигает 82–83%. Разумеется, этот показатель сильно различается для разных раков: самая высокая выживаемость — при опухолях щитовидной железы, раке крови, опухолях печени, почки, самая низкая — при поражениях нервной системы и саркомах мягких тканей.
Если верить российским специализированным журналам, в России детская смертность от рака в 1989—2012 годы снизилась практически вдвое* * Мень Т.Х., Поляков В.Г., Алиев М.Д. Эпидемиология злокачественных новообразований у детей в России. Онкопедиатрия, 2014, № 1, 7–12. . Тем не менее она остается высокой, и вычислить ее достаточно точно не представляется возможным. В той же статье говорится, что «недоучет заболевших детей в России в настоящее время составляет не менее 20%» и что «уровень смертности детей от лейкозов и опухолей ЦНС (которые в совокупности составляют половину всех злокачественных заболеваний детей в России. — А.К.) в нашей стране более чем на 50% превышает смертность в развитых странах… а смертность от опухолей мягких тканей (это еще около 12% всех онкологических заболеваний. — А.К.) более чем в 2 раза превышает аналогичные показатели (в странах Северной Европы)».
К сожалению, выживание в течение 5 лет еще не означает, что ребенок будет совершенно здоров в более отдаленном будущем. Во-первых, нельзя исключить возвращения первичного заболевания из-за неполного уничтожения злокачественных клеток. Во-вторых, основные методы лечения — радио- и особенно химиотерапия — сами по себе канцерогенны, а некоторые химиотерапевтические средства повреждают сердечно-сосудистую систему. В общей сложности четверть всех пациентов, выживших в течение 5 лет, испытывают в дальнейшем серьезные и даже угрожающие жизни осложнения. Эти осложнения способны нарушить функции практически любых органов, влияя на качество и продолжительность жизни, но относятся они уже к другой области медицины.
И все же прогресс, достигнутый за последние 40–50 лет в спасении заболевших раком детей, трудно переоценить.
* Автор — молекулярный биолог, кандидат биологических наук, в прошлом — сотрудник Института молекулярной биологии им. В.А. Энгельгардта. После переезда в США в 1991 году работал в медицинской школе университета штата Иллинойс в Чикаго.
Фото: Донат Сорокин/ИТАР-ТАСС