Сегодня в США будет зарегистрировано более одного миллиона заболевших. То, к чему мы так недолго стремились. Мы вернулись из Майями 25 февраля в один день, а может и одним рейсом, с пациентом номер ноль из Нью-Рошели. С тех пор все завертелось...
Итак, миллион пациентов. За это время не было издано ни одного мало-мальски приличного исследования по фармакологическому лечению, мы до сих пор не понимаем полностью патогенез этой заразы, хотя что-то становится ясным. Зато любой человек с глазами и пальцами нашел и передал по эстафете хотя бы одну статью, где написано «вы все врёте» и «вы всё делаете не так». Иногда это разумные взвешенные описания своих наблюдений. Мы пробовали подход А, Б и В, и по нашим наблюдениям в рамках ограниченной и слабой выборки подход Б выглядит немного более многообещающим. Такое — редкость. Обычно все статьи и посты начинаются с того, что автор говорит: «я все понял». Еще один, расширенный вариант: «я лечил от 700 до миллиона пациентов с ковид-19 и все понял». Я бы клал на это болт, правда. Я делаю для пациентов только то, что считаю правильным и что имеет патофизиологический смысл, а в идеале еще и клинически изучено и доказано. Но не вышло, так как начиная с первого дня эпидемии говорят, что все делаю неправильно (иногда и что вру) — в основном я и другие врачи интенсивной терапии. Это всего лишь дело, которому я посвятил свою жизнь. Путь, выбранный мной в августе первого года резидентуры (начинают резидентуру в июле). По которому я двигался шесть лет обучения и продолжаю уже восемь. И вот теперь все разговоры о том, что ИВЛ убивает людей. Что в интенсивную терапию нельзя попадать, так как там только умирать.
Разговоры начались давно. Вихрастый доктор на вирусном видео сравнил инфекцию ковид-19 с горной болезнью. Ну и по дороге сообщил, что мы неправильно работаем с ИВЛ у этих пациентов. Это было начало. Видео вихрастого я получил раз сорок, он пару раз общался в каких-то интервью, где продолжал говорить, что «вы все делаете не так». В это время мы двигались к пику, больницы были заполнены синеющими, задыхающимися людьми, многие боялись, что ИВЛ не хватит. Нам хватило ИВЛ, мы разобрались в подвидах дыхательной недостаточности при этой инфекции, научились понимать, кого и когда надо переводить на искусственную вентиляцию легких, а кому можно дать шанс ее избежать (получается далеко не у всех, но некоторым везет. Ну или терапия работает).
Теперь про искусственную вентиляцию легких. Небольшой такой краш-курс, но без терминологии. Обычно каждый из моих коллег, как и я, проводит краш-курс для каждой группы резидентов, начинающих свой месяц в интенсивной терапии. Ну и несколько раз в год мы читаем развернутые дидактические лекции. У каждого из нас есть свой любимый учебник ИВЛ и свой гуру. Тобин, Уиллер, Макинтайр, Кайро, Сиветти. Главное, что говорят они все и часто: «ИВЛ — не лечение». ИВЛ — не антибиотик, который избавится от инфекции, и не хирургическая процедура, которая избавит от поражённого органа. ИВЛ — поддерживающая терапия. Альтернатива ей — смерть от удушья.
Это не слишком честный полемический ход, но я могу. Вы видели, как умирают от удушья? Можно у Высоцкого послушать. Владимир Семенович прекрасно описывает. Я — видел. И помнить буду всегда и всех. Пациент с терминальной стадией фиброза легких, которому ИВЛ действительно был противопоказан, так как он не мог получить лёгочный трансплант. Пожилые люди с тяжелой пневмонией, которые сами выбрали отказаться от вентиляции. Морфий помогает, но не полностью. И его надо ждать из аптеки. И видеть дыхание по сорок пять раз в минуту (попробуйте просто), синеющие губы, бред или ужас.
Во время эпидемии ковид-19 все мы видели это десятки раз. Пациенты, вырывающиеся из рук врачей и медсестер и сдирающие с себя кислородные маски. Или просто сконцентрированные только на дыхании. На всех этих 45 вдохов и выдохов. За шестьдесят секунд. Когда вместе с диафрагмой работает все тело, кажется иногда, что даже икроножные мышцы.
ИВЛ не лечит. ИВЛ поддерживает. И делает это максимально неприятным способом. ИВЛ представляет абсолютную противоположность нормальной физиологии дыхания. Природа создала нашу дыхательную систему определенным образом и предположила, что при отказе этой системы мы умираем. Но мы изобрели вентилятор. Альтернатива этому — смерть. У нас есть еще альтернативы. Например, ЭКМО. Безумно дорогое и не менее тяжело переносимое лечение для избранных. Но на город с десятью миллионами жителей найдется, может, три десятка этих аппаратов. Может, пять. А у нас мор, сотни пациентов в день нуждаются в альтернативе естественному дыханию.
ИВЛ может повреждать легкие. Увы. Даже в краткосрочной перспективе. В 2000 году вышло исследование, которое показало, что при правильном подходе можно снизить количество умерших на ИВЛ с острым респираторным дистресс-синдромом в полтора раза. Не потому что вентиляция определенным способом как-то влияет и лечит причину синдрома. А потому что при правильном подходе, проводя ИВЛ, мы меньше повреждаем легкие. Но сравнили мы две группы на ИВЛ. Маленький тест: если бы в исследование добавили группу без ИВЛ, сколько бы мы там наблюдали умерших? Ответы можно писать в комментариях.
С тех пор мы уже двадцать лет пытаемся сделать эти результаты еще лучше, добавляем что-то к протоколу, разрабатываем системы обратной связи с аппаратами вентиляции, надеясь найти индивидуальный способ для каждого пациента. Придумываются новые виды и способы вентилирования. Машины все усложняются, это уже не просто объем, давление, поток смеси. Это сложная система взаимодействия аппарата и пациента.
В этой злосчастной недавно вышедшей статье на ИВЛ умерло 88 процентов пациентов. Возможно, в следующем посте я напишу, почему получились такие результаты. И почему это не совсем правда. Я вот все хотел развенчать миф о геройстве. Сегодня в больницу приехала пациентка, о которой я писал. Та, что родила ребенка, находясь на ИВЛ. Ее выписали без всякого кислорода недели две назад. Она привезла младенца к педиатру. Оба выглядят прекрасно. Я увидел их случайно, когда ждал Хозе, чтобы попить кофе. Из ее визита решили сделать шоу. Приехали журналисты с камерами, ее долго не пускали к выходу, настраивали аппаратуру. Вокруг стояла толпа сотрудников больницы. Наконец-то ей разрешили идти. Она вышла под аплодисменты. В толпе было очень много людей, которых я ни разу не видел в грязной зоне во время эпидемии. Многие были на больничном. Надеюсь, действительно по болезни. У меня больничного семь недель, как раз хватило бы. В толпе не было ни одного человека из интенсивной терапии. Где ее перевели и сняли с ИВЛ. Где фактически родился ее сын.
Но про героев потом. Надеюсь, до того, как мы достигнем следующей круглой цифры заболевших или умерших. А пока, пожалуйста, рассуждайте сколько хотите, что лучше: стероиды или ингибиторы интерлейкинов, плазма или хинин, гепарин или ремдисивир, стволовые клетки или экстракт плаценты, присыпанный цинком. Но пожалуйста, оставьте ИВЛ тем, кто умеет это блюдо готовить. Первым (возможно) комментарием футболка с цитатой нашего заведующего. Он, наконец, выздоровел. Вторым — это исследование двадцатилетней давности.